2024 年 11 月 26 日 8 时 40 分许,平顺玉峡关长杏矿业有限公司井下发生一起 1 人死亡事故。12月8日,《平顺玉峡关长杏矿业有限公司“11•26”事故调查报告》公布。
2024 年 11 月 26 日 8 时 40 分许,平顺玉峡关长杏矿业有限公司井下 1408 水平水泵房北相邻向西探矿巷,发生一起 1 人死亡事故。
事故发生后,根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493条)等有关法律和法规,经平顺县人民政府批准,2024 年11 月26日成立了由县应急局牵头,公安、自然资源、卫体、人社、工会等相关职能部门组成的平顺县“11•26”事故调查组(以下简称调查组),并邀请县纪委监委参与,依法对该起事故展开全面调查。
调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘察、技术分析、调阅资料、询问谈话、调查取证、场景还原等方式,查明了事故经过、发生原因、人员受伤或死亡情况,确定了事故性质。
调查认定,平顺玉峡关长杏矿业有限公司“11•26”事故是一起由杜诗明突发心脏性猝死的非生产安全事故。
平顺县长杏矿业有限责任公司,2011 年经山西省非煤矿产资源开发整合领导文件“关于《长治市非煤矿产资源进一步开发整合实施方案》的核准意见”(晋非煤开整字〔2011〕01 号),资源整合保留矿山,由原平顺县恒盛长杏采矿厂和原长治钢铁有限公司西安里铁矿水沟矿区整合而成。法人代表常泽斌出资 200 万(占股 4%),实际控制人张卫山出资2400万(占股 48%),王志科出资 2400 万(占股48%)。
公司位于平顺县玉峡关镇十子河村(水沟自然庄),采矿许可证生产规模 5 万吨/年,根据矿体赋存条件分为两个系统,Ⅰ #系统生产规模 3 万吨/年,Ⅱ#系统生产规模2万吨/ 年,2016 年由山西省冶金设计院编制《I #系统安全设施设计》、《Ⅱ #系统安全设施设计》,经长治市应急管理局审查批准,同意施工建设。由于Ⅱ #系统生产规模不符合国家最低生产规模要求,至今未进行开工建设。2021 年企业在建设过程中发现地质报告提交的矿体赋存条件与原设计矿体赋存条件从倾角、厚度及赋存标高都有一定差别。因此,企业提出在原设计的基础上,对 I #系统地下开采工程进行了改建。长治市应急管理局于 2021 年 10 月 21 日,对《平顺县长杏矿业有限铁矿 I #系统地下开采工程改建项目安全设施设计》进行了审查,专家组同意通过《平顺县长杏矿业有限铁矿I #系统地下开采工程改建项目安全设施设计》的评审(FMSJ〔2021〕TK003 号)。
《营业执照》:统一社会信用代码48R;法定代表人常泽斌,注册资本5000 万元,成立于2013年12月 2 日,营业期限为 2015 年 1 月30 日至2025 年1 月29日,营业范围:矿产资源开采、金属矿石销售。该公司从成立至今,进行过三次法人变更,分别为常朝辉,邓小波,常泽斌。
《采矿许可证》:2015 年 11 月9 日原山西省国土资源局颁发了《采矿许可证》,证号:C0017797,有效期至 2025 年 11 月 3 日。矿区由11 个拐点圈定,矿区面积 0.9959km²,开采方式为地下开采,开采矿种为铁矿,开采深度 1800m 至 1200m,生产规模5 万吨/年。
《安全生产许可证》:2023 年7 月3 日取得了长治市应急管理局首次颁发的《安全生产许可证》证号:(晋市)FM安许证字〔2023〕D1248 号,企业名:平顺县长杏矿业有限责任公司Ⅰ #系统,许可范围:铁矿地下开采,主要负责人:关伟,有效期 2023 年 7 月 3 日至2025 年11 月3 日。
杜诗明,男,汉族,1978 年2 月出生,陕西省商洛市桑南县人。工作单位:平顺县长杏矿业有限责任公司,工种:风钻工。
2024 年 11 月 26 日 6 时 15 分,杜诗明和工友靳书华从主斜井入井到 1408 水平水泵房北相邻向西探矿巷进行排险和钻孔作业。6 时 30 分左右,两人到达水泵房附近对钻机做维修,两人维修 1 个多小时后,钻机基本维修完成,靳书华发现气腿还有问题,继续对气腿进行修理,这时杜诗明说:“你在这里继续维修,我先去进行排险作业”。靳书华大约半小时修好气腿后,去叫杜诗明抬钻机,发现杜诗明晕倒在1408 水平水泵房北相邻向西探矿巷58 米处。
2024 年 11 月 26 日 9 时许,陈海新电话向井口绞车房值班员刘太斌报告,杜诗明晕倒在井下1408 水平水泵房北相邻向西探矿巷内。9 时 05 分,绞车房值班员刘太斌向安全副矿长申海红报告。9 时 07 分,安全副矿长申海红向公司主要负责人关伟报告。主要负责人关伟10 时15 分向县应急局值班室报告,并立即拨打了 120 急救电话。县应急局值班人员按规定分别向县委办、政府办及长治市应急管理局进行了电话报告,同时又通过国家应急指挥综合业务系统对事故进行了上报。
8 时 40 分左右,风钻工靳书华发现死者杜诗明在1408水平水泵房北相邻向西探矿巷58 米处晕倒,立即找来在水泵房做维修的修理工陈海新一起对杜诗明进行抢救,两人将杜诗明抬至水泵房门口进行了心肺复苏急救。9 时10分左右,靳书华和陈海新将杜诗明抬到罐车上,靳书华陪同杜诗明一起升井。9 时 20 分,罐车升井,将杜诗明抬至等候在井口救援的皮卡车上,申海红、关伟和靳书华立即开车将杜诗明送往医院,在行至花壶线急救车辆相遇,将杜诗明转移到救护车上后,关伟、靳书华又跟随救护车前往平顺县人民医院。10 时29 分,杜诗明被送到平顺县人民医院急诊科进行抢救,11 时05 分,医院宣告杜诗明经抢救无效死亡。
(二)事故善后处置及评估情况事故发生后,平顺县人民政府于当日下午成立了平顺玉峡关长杏矿业有限公司“11·26”事故调查组。11 月27日,调查组进驻平顺县长杏矿业有限公司,开展事故调查,善后处置,安抚家属和舆情管控等工作。11 月28 日,平顺县长杏矿业有限公司积极做好死者家属善后赔偿事宜。12月1日下午,长杏矿业有限公司于死者杜诗明家属达成了调解赔偿协议,家属安全返回。
事故发生后,平顺县人民政府、平顺县长杏矿业有限公司迅速开展事故救援、调查和善后处置,并积极做好死者家属善后赔偿事宜。现场救援管控有序,处置措施科学得当,有很大效果预防了事故舆论扩大和次生事故发生。
11 月 27 日,调查组专家对死者杜诗明晕倒位置做了现场勘察,事发地点为 1408 水平水泵房北相邻向西探矿巷向内 58 米处。
12 月 1 日,国家矿山安全监察局山西局十二处有关人员对事故现场和人员受伤或死亡情况做了核实,经调取监控检测系统记录证实,11 月 26 日,入井人员和出井人员一致,除杜诗明外,无其他人员伤亡。
为进一步确定杜诗明死亡原因,调查组抽调公安、应急、民爆以及专家等人员组成现场环境复原模拟组,详细编制了场景还原模拟方案,从 2024 年12 月4 日上午10 时30分开始至 12 月 5 日 9 时模拟 11 月25 日上午10 时30 分至11月26 日上午 9 时的井下环境。为确保现场模拟的线 水平水泵房北相邻向西侧探矿巷50 米处安装摄像机一台,全过程进行录像取证。并成立监督组,负责监督模拟过程中现场的关键数据采集,确保事故模拟场景线 分开始做凿岩作业,12 月4日10时开始进行装药,共装入 2 号岩石粉状乳化炸药18公斤,电子数码雷管 17 发(同 2024 年11 月25 日,1408水平水泵房北向西侧探矿巷作业面使用量一致)。12 月4 日,10时30分开始爆破(同 11 月 25 日爆破时间一致)。12 月4日,11时全员升井后,开启检测监控系统,确保期间无人进入。12月 5 日 6 时 15 分,公安、应急、监督组成员、专家、矿山管理人员,携带手持式风速仪、便携式三合一气体检测仪第一次入井,6 时 24 分到达事故现场采集气体数据,便携式三合一气体检验测试仪器显示:氧气 20.9%VOL、一氧化碳0PPM、二氧化氮 0.0PPM。7 时 50 分,第二次入井,8 时05 分到达事故现场采集气体数据,便携式三合一气体检验测试仪器显示:氧气20.9%VOL、一氧化碳 0PPM、二氧化氮0.0PPM。经专家认定:模拟现场氧气、一氧化碳、二氧化氮气体浓度符合规程要求,排除致人中毒窒息可能性。
经与家属协商,调查组委托平顺县公安司法鉴定中心对死者杜诗明进行了尸表检验,检验判定的结论为:死者杜诗明尸表未检见致死性机械性损伤。
12 月 2 日,平顺县人民医院出具了杜诗明居民死亡医学证明(推断)书,死亡原因为:心脏性猝死。
调查组调取了 2024 年 3 月杜诗明体检报告,体检报告数据显示:杜诗明患有 1 级高血压、尿酮体+1 等疾病。
(六)谈线.调查组在对与杜诗明同时入井一起作业的靳书华进行询问了解,靳书华和陈海新将杜诗明从事故现场抬至水泵房门口进行抢救,整一个完整的过程靳书华、陈海新2 人没有头疼、恶心、呕吐等不良反应。
2.调查组在对死者杜诗明妻子关琴进行询问了解,关琴称:杜诗明有高血压并长期服药。经调查,在事发前一天关琴与杜诗明的通话,杜诗明表述有“身体不舒服,感觉有点胸闷”。关琴让杜诗明“抽时间去医院检查一下”。关琴对平顺县人民医院出具的居民死亡医学证明(推断)书结果无异议。
经调查,依据县人民医院居民死亡医学证明(推断)书死亡结论;县公安司法鉴别判定中心尸表检验结论;同班工友靳书华笔录;关琴笔录及调查组专家组现场环境复原模拟论证意见。调查组认定杜诗明死亡是突发心脏性猝死,非生产安全事故。
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